AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI İÇİN BAŞVURU FORMU

(Sağlık Bakanlığı Bünyesinde Çalışan Doktorlar İçin)

Denizli İli ………………………İlçesinde …………………………olarak görev yapmaktayım. Denizli İlinde uygulanmaya başlanacak olan aile hekimliği uygulamasında görev almak istiyorum.

1. Adı ve Soyadı :

2. T.C. Kimlik No :

3. Sicil No :

4. Hizmet Puanı :

5. Uyum Eğitimi Sertifika No :

6. Doğum Yeri ve Tarihi :

7. Asli Görev Yeri :

8. Varsa Geçici Görev Yeri :

9. Varsa Daha Önceki Görev Yerleri (Şu an görev yapılan yerden başlanarak göreve başlama tarihine göre sıralama yapılacaktır ) :

---- / ---- / ------ -------------------------------------------------------------------------------------------- / ---- / ------ ----------------------------------------------------------------------------------------

---- / ---- / ------ ----------------------------------------------------------------------------------------

Bu başvurma belgesini, aile hekimliği uygulaması için başvuru esaslarına uygun olarak doldurduğumu ve bütün bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Verdiğim bilgilerin herhangi birinin doğru olmadığı saptanırsa, adaylığımın veya aile hekimi olarak atamamın geçersiz sayılacağını, koşullara uymadığım takdirde bir hak aramayacağımı kabul eder, aile hekimliği uygulamasında görev yapabilmem için gereğini saygılarımla arz ederim.

Tarih :

Adres :…………………………. İmza :

…………………………..

Tel :

Bilgisayar istiyorum: Evet Hayır